El Dr. René Muñoz nos ayuda a entender mejor el delicado tema del cáncer de seno durante el periodo de gestación
El cáncer de seno durante el embarazo se convierte en un desafío para el oncólogo, el equipo médico, la paciente y todos quienes están a su alrededor. Los tratamientos no varían a los de una mujer con cáncer de seno que no esté embarazada. Sin embargo, es importante recalcar que se debe tomar en cuenta lo factores individuales de cada paciente para iniciar el proceso médico más adecuado y tomar decisiones acertadas en conjunto.
El doctor René Muñoz, oncólogo clínico, conversó con nosotros acerca de este tema, que si bien puede ser difícil de abordar, se lo debe tener en cuenta. A continuación se desarrollan algunas preguntas que pueden surgir a cerca del cáncer de seno durante el embarazo.
¿Qué tan frecuente es el cáncer de seno en el embarazo?
Antes se hablaba de que el cáncer de seno en mujeres embarazadas tenía una relación de 2.2 en 10.000 pacientes. En la actualidad, la relación es de 1 en 1.000 mujeres. Esto ha cambiando debido a que, hoy en día, es más común que muchas mujeres decidan tener sus primeros hijos a edades avanzadas.
¿Por qué el riesgo de sufrir cáncer de seno es mayor en mujeres que se embarazan después de los 30 años?
El cáncer de mama tiene múltiples factores, que pueden ser: hereditarios, adquiridos, por alteraciones genéticas, estilos de vida. Existe un importante grupo de factores que son hormonales y se dan con más frecuencia en mujeres pre-menopáusicas y pos-menopáusicas.
Para explicar el tema de embarazo y cáncer de seno se toma en cuenta a mujeres pre menopáusicas. De este modo, existen tres factores hormonales que predisponen a una mujer a desarrollar cáncer de mama: la menargia (la primera regla a muy temprana edad) la nuliparidad (no hay parto), y un embarazo tardío pasado los 30 a 35 años de edad. Hasta la menopausia y mientras aumenta la edad, las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de seno durante el embarazo.
Si bien es cierto que con la llegada de la menopausia el riesgo aumenta, la aceleración con la que se presenta el cáncer es menor que en la mujer pre menopáusica. Seguramente, esto se debe al funcionamiento ovárico; hasta la menopausia el ovario sigue cumpliendo su función hormonal puesto que el cáncer de mama en gran porcentaje es hormono dependiente. Probablemente, esa podría ser la causa para que las mujeres pasadas los 30 años tengan más riesgo. El ciclo ovárico, sin un proceso de descanso y con producción hormonal podría estar relacionado con este problema. Sin embargo, esto es controversial y discutible.
¿Por qué puede ser difícil diagnosticar cáncer de seno en mujeres embarazadas?
Puede ser difícil y lo es porque una mujer durante el embarazo y la lactancia tiene cambios hormonales, y estos producen cambios fisiopatológicos en los senos. Debido a esto, hay mujeres que sienten en sus senos pequeños nódulos y piensan que es normal, pero muchas veces, se puede esconder una lesión maligna. Cuando una mujer nota un nódulo o una masa que es permanente, está dura y aumenta de tamaño, debe comunicar a su ginecólogo. Es también cierto que los mismos médicos podemos atribuir a un cambio normal en la fisiología de la mujer embarazada. Por esto que se debe tener mucha perspicacia y considerar el riesgo, sobre todo en pacientes embarazadas mayores a 30 años.
¿Cómo se puede tratar el cáncer de seno durante el embarazo?
El manejo del cáncer de seno durante el embarazo es un desafío para el oncólogo, el equipo médico, la paciente y su familia. Es un tratamiento médico multidisciplinario, en el que intervienen el cirujano oncólogo, el oncólogo clínico, el ginecólogo obstetra, el pediatra como parte del team médico e, indiscutiblemente, se debe considerar a la paciente y a su familia. Se hace un manejo en conjunto. De esta manera, para tratar el cáncer de seno durante esta etapa, se debe tener en cuenta los períodos del embarazo (primero, segundo y tercer trimestres).
Generalmente, el tratamiento con cirugía se puede realizar en cualquier fase del embarazo, se realiza una mastectomía radical, que no se efectúa comúnmente. En estos casos sí se indica, puesto que las cirugías conservadoras necesitan de radioterapia post cirugía, la cual se debe evitar en cualquier trimestre del embarazo, ya que puede ser nociva o tóxica para el feto.
La quimioterapia como un concepto general es un tratamiento contraindicado en el primer trimestre del embarazo, altera la embriogénesis. Actualmente, se habla de que en el segundo y el tercer trimestres de gestación es seguro administrar quimioterapia. Sin embargo, se debe evitar algunos medicamentos que resultarían tóxicos para el feto.
¿Qué sucede cuando una mujer ya ha sido diagnosticada con cáncer y se queda embarazada?
Depende de muchos factores: el estadio del cáncer, la edad, el pronóstico, la urgencia, si está en controles posteriores al tratamiento.
Sobre todo, como se ha dicho, depende de los factores individuales; por ejemplo, si es una mujer que esté recién diagnosticada o si es una que está en un período posterior al tratamiento. Igualmente, si la paciente está en curso de quimioterapia, es poco probable que logre concebir debido a los cambios hormonales. La quimioterapia bloquea el funcionamiento del ovario y la calidad en la producción de los óvulos disminuye. Además, la mujer en quimioterapia, psicológica y emocionalmente no está en las condiciones para quedarse embarazada.
De igual manera, se aconseja a las mujeres que han salido de un período de quimioterapia que no se embaracen hasta tres a cinco años después. No es algo radical, pero es importante ver las características del tumor. Si se embaraza a los dos o tres años de control, se hace un balance de los pros y contras de la gestación. Tengo tres pacientes que se convirtieron en madres después del tratamiento de cáncer de mama y no han tenido dificultades. Sin embargo, tres casos no son el reflejo de la generalidad. Se debe tener en cuenta los factores individuales y buscar el mejor beneficio para la madre y el feto.
¿Qué problemas le puede causar al feto el cáncer de seno de su madre?
El cáncer, por sí mismo, no le causa nada al bebé. El riesgo está en que si es mujer, podría llegar a desarrollar la enfermedad, no porque se la haya transmitido su madre durante el embarazo, sino por un factor genético. El cáncer puede ser hereditario o adquirido, pero actúa sobre una base genética.
El tratamiento del cáncer de seno con quimioterapia que se administra en el primer trimestre de embarazo tiene un alto riesgo de producir malformaciones genéticas en el feto (del 30% al 40% de riesgo). A partir del segundo y el tercer trimestres, hay un 2% de posibilidad. Este año, en el Congreso Europeo de Oncología, un grupo belga analizó alrededor de 70 casos de niños que nacieron de madres que recibieron quimioterapia por tratamiento de cáncer de mama. Más del 50% de ellos nació a pre-término, es decir, no completaron la madurez fetal que se necesita. Estos bebés tenían bajo peso, infecciones y otras complicaciones propias de un prematuro. Sin embargo, los que nacieron a término no tuvieron ninguna complicación. Así, probablemente, las mujeres con cáncer de seno pueden estar predispuestas a que su bebé nazca antes de la madurez fetal normal. Sin embargo, un niño con una madre que recibió quimioterapia y nació a término tiene el mismo riesgo de los otros bebés.
¿En qué casos de cáncer de seno en el embarazo se debe indicar un aborto?
Que una mujer requiera quimioterapia inminente durante el primer trimestre de gestación o tenga un mal pronóstico son causas para interrumpir el embarazo de manera aceptada.
En el segundo y tercer trimestres, el equipo multidisciplinario discute con la madre si se puede seguir con el embarazo o no. Anteriormente, los estudios decían que se debía procurar que la madre llegue al tercer trimestre para administrar quimioterapia; en la actualidad, aunque aún es controversial, se habla de que sí se lo podría hacer. Hay escuelas de Medicina que lo hacen y otras que no, pero a partir del segundo trimestre es manejable; no es mandatorio interrumpir el embarazo. Se debe tener muy en cuenta que no es un solo médico el que toma esta decisión, si no todo el equipo, la paciente y su familia.
Lo categórico, no administrar quimioterapia en el primer trimestre del embarazo y si la madre requiere este tratamiento con urgencia, se indica la interrupción del proceso de gestación.
¿Una mujer con cáncer de seno que está embarazada tiene más riesgo de morir que una mujer con cáncer de seno que no lo está?
Normalmente, el pronóstico vital de una mujer con cáncer de seno disminuye. Todo depende del estadio clínico, pues, probablemente, una mujer con embarazo y cáncer tenga un pronóstico vital menor, pero no es algo categórico. Se habla de que la sobrevida de las mujeres a las que se les interrumpe el embarazo en el primer trimestre no va a mejorar si ya tienen cáncer de mama.